様式第１号の１
事業計画の概要 １．事業の全体計画
２．取り扱う有害使用済機器の品目及び受入予定量等
品目
受入量
(t/月又は ｍ3/月)
予定受入事業場等の名称及
び所在地 保管場所 予定持出先の名称及び所在地
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
備考 取り扱う有害使用済機器ごとに記載すること。
予定受入事業場等の名称及び所在地並びに予定持出先の名称及び所在地について、１の品目に対して複 数ある場合には、その旨を記載すること。
（日本工業規格 Ａ列４番）
事業計画の概要 １．事業の全体計画
２．取り扱う有害使用済機器の品目及び受入予定量等
品目
受入量
(t/月又は ｍ3/月)
予定受入事業場等の
名称及び所在地 処理方法 保管場所 予定持出先の名称及び所在地
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
備考 取り扱う有害使用済機器ごとに記載すること。
予定受入事業場等の名称及び所在地並びに予定持出先の名称及び所在地について、１の品目に対して複 数ある場合には、その旨を記載すること。
様式第２号
３．施設の概要
処理施設の種類
設置場所
設置年月日
処理能力
処理する有害使用済機器の種類
処理施設の処理方式及び設備の概要
環境保全設備の概要
様式第３号
４．業務の具体的な計画（業務を行う時間、休業日、組織及び従業員数を含む。）
従業員数内訳
申請者又は申請者の
様式第４号
５．環境保全措置の概要
(1) 施設において講ずる措置
様式第５号
処分又は再生に伴って生じた廃棄物の処理方法又は再生品の利用方法を記載した書類
廃棄物又は再生品の品目
発 生 量 (t/月又はm3/月)
処 理 方 法
自 己 処 理 （処分場所）
委 託 処 理
（処分業者名）
（所在地）
埋立処分 海洋投入処分 中間処理 売 却
保 管 計 画 書
(
有害使用済機器
)
有害使用済機
器の品目
保 管 方 法
保管
面積
(
ｍ
2)
保管容積
（保管上限）（ｍ
3）
保管
高さ
(
ｍ
)
備 考
合計
品目
所在地
管理責任者
全体面積 保管面積（合計） 保管容積（合計）
m
2m
2m
3（注）保管施設が複数ある場合は、それぞれについて作成すること。
保管施設の平面図、立面図、構造図及び数字の根拠となる資料を添付すること。
一の保管の単位を200㎡以下とすること。
